所谓的“蝴蝶效应”，是指初始条件十分微小的变化，经过连锁反应，不断放大，对其未来状态会造成极其巨大的差别。有些事看起来微不足道，但如果经过系统的放大，则可能对一个组织产生很大的影响，不能糊涂。正如民谣所说：丢失一个钉子→坏了一只蹄铁→折了一匹战马→伤了一位骑士→输了一场战斗→亡了一个帝国。马蹄铁上一个钉子是否会丢失，本是初始条件十分微小的变化，但其“长期”效应却是一个帝国存与亡的根本差别。这就是军事和政治领域中的所谓“蝴蝶效应”。
　　在临床护理管理中，小问题以各种方式影响我们的工作质量。对于工作和生活中出现的小问题，我们没有理由忽视它。“蝴蝶效应”尤其能说明细小的问题对全局的影响。比如，如果晨晚间整床不彻底→影响卧床患者休息→患者心情不好→疾病恢复慢→住院时间延长……1%的细节忽视可以给患者带来100%的灾难，同样，1%的细节执行可以给医院带来100%的竞争优势。如果说管理的一般法则是科学，那么在管理中细节就是艺术。
　　“蝴蝶效应”在什么样的情况下都可能会发生，我们不可能回到以前去改变我们的过去和改变我们的未来。我们需要正确地把握现在，着眼于每一个细节，将眼光放长远，也许，以后的结果就会趋向于好的方面，而走错一步你可能短时间无法发现，但是几十年后断送的，就不仅是未来，而是更多。